Cloroquina

A cloroquina é um derivado de quinina que foi desenvolvido como agente antimalárico; no entanto, suas propriedades anti-inflamatórias (em doses mais elevadas) também levaram ao seu uso como fármaco antirreumático.

A cloroquina pode produzir efeitos embrionários adversos em gravidez de animais experimentais, mas os níveis de dose utilizados foram substancialmente maiores do que as doses utilizadas para a profilaxia malária. A profilaxia eficaz da malária é importante na gravidez e a cloroquina é recomendada em áreas geográficas onde a malária é sensível à cloroquina. As doses antirreumáticas de cloroquina são mais elevadas do que as utilizadas para a prevenção da malária. Entretanto, doenças reumáticas podem ter efeitos adversos na gravidez que podem ser piores do que os potenciais efeitos adversos de alguns medicamentos antirreumáticos.

Estudos experimentais:
A cloroquina administrada a ratos e macacos grávidas pode resultar na transferência transplacentária deste composto e acumulação no córtex suprarrenal e retina. Os estudos in vitro utilizando placenta humana sugerem que a cloroquina se liga ao tecido da placenta e, portanto, não chega em concentrações consideráveis ao feto. No entanto, as concentrações de cloroquina no sangue do cordão umbilical obtidas a termo após tratamento materno sugerem passagem deste agente para o feto.

Quando ratas grávidas receberam grandes doses de cloroquina, o medicamento produziu anoftalmia e microftalmia em um estudo e restrição de crescimento e toxicidade hepática em dois outros.

Em outro estudo, as ratas grávidas receberam 200 mg/kg de cloroquina em GD 16 seguido de 100 mg/kg em GD 17 e 18 apresentaram descendência masculina com inibição da síntese de testosterona e do desenvolvimento de testículos. Estes níveis de exposição foram superiores aos utilizados para o tratamento da malária; No entanto, os autores observaram que as concentrações sanguíneas alcançadas no estudo (1,6 mg/l) eram semelhantes às obtidas em pacientes humanos.

Relatos em gravidez humana:
Há um relato francês de 1969 de dois casos de degeneração da retina em recém-nascidos com exposição pré-natal à cloroquina, apesar de um estudo mais recente que incidiu sobre possíveis alterações oftalmológicas em 21 crianças cujas mães usaram cloroquina ou hidroxicloroquina para o tratamento de doença reumática durante a gravidez não encontrou evidência de toxicidade ocular. Uma revisão da literatura sobre a cloroquina ou utilização de hidroxicloroquina na gravidez, incluindo 12 estudos envolvendo 588 crianças não encontrou nenhuma associação de toxicidade ocular com a prole.

Em outros relatos, doses anti-reumáticas de cloroquina durante a gravidez foram usadas ​​sem evidência de efeitos adversos por mães com lúpus eritematoso sistêmico (LES). No entanto, uma incidência elevada de natimortos e perda fetal foi associada com LES ativo. Há um relato de caso de uma mãe que tomou cloroquina 250-500 mg/dia durante quatro gestações e deu à luz três bebês com anomalias. Uma criança tinha hemi-hipertrofia esquerda e duas crianças tiveram paresia cócleo-vestibular. O quarto bebê era normal. A exposição à cloroquina, neste caso, era muito maior do que a dose semanal de cloroquina utilizado para a profilaxia contra a malária.

Em um relato sobre 169 nascimentos em que doses antimaláricas (300 mg) de cloroquina foram ingeridas uma vez por semana durante toda a gravidez, foram identificados apenas dois recém-nascidos com anomalias: um com tetralogia de Fallot e o segundo com hipotireoidismo congênito. Embora a incidência de defeitos congênitos em recém-nascidos expostos não foi significativamente mais elevado do que numa população de controle, as limitações inerentes em uma amostra deste tamanho foram reconhecidas pelos autores. Em dois grupos de mais de 600 mulheres grávidas da Tailândia e Mali que foram expostos à cloroquina no primeiro trimestre, as taxas de anomalias congênitas, natimorto ou baixo peso ao nascer não foram aumentados.

Em um estudo criado para comparar a eficácia de diferentes regimes de quimioprofilaxia da malária em gestação, mulheres que foram tratadas com cloroquina semanalmente (600 mg/dia no dia 0, em seguida, 300 mg/dia no dia 1 e dia 2, seguido de 300 mg/semana até após o parto) foram referidos como tendo um aumento significativo em bebés de baixo peso (23,9%) comparado com mulheres que receberam um tratamento intermitente com cloroquina (600 mg/dia no dia 0, em seguida, 300 mg/dia no dia 1 e dia 2) em três momentos durante a gravidez (15,6% baixo peso ao nascer) e em comparação com as mulheres que receberam tratamento preventivo intermitente em três visitas com uma dose única de sulfadoxina (1,5 g/0.075 g) (11,6% baixo peso ao nascer).

Possíveis riscos do uso de cloroquina como um antimalárico devem ser comparados com o dano materno que a malária pode causar durante a gravidez. Uma vez que a imunidade mediada por células e a formação de anticorpos é suprimida durante a gravidez, resistência adquirida à malária é reduzida e a gravidade da doença em grávidas é aumentada. Pacientes primigestas estão em maior risco, especialmente durante o segundo trimestre. A cloroquina é a droga de escolha para a profilaxia e tratamento de espécies de malária sensíveis durante a gravidez. As mulheres grávidas que viajam em regiões afetadas pela malária são aconselhadas a seguir as recomendações atuais para evitar a exposição aos vetores e para receber a profilaxia com cloroquina, se necessário.

Tal como acontece com todas as drogas desta classe, a possibilidade de hemólise relacionada com a deficiência de G6PD na mãe ou do feto deve ser considerada.

Lactação:
Pequenas quantidades de cloroquina são transferidas para o leite humano. No entanto, os efeitos nocivos dessas exposições são considerados improváveis. Há discordância quanto à utilidade da cloroquina na saliva como um indicador de concentração de cloroquina no leite. A Academia Americana de Pediatria em 2001 e o Grupo de Trabalho da OMS sobre Drogas e Aleitamento Humano, em 1998, concluiu que o uso desta droga era compatível com a amamentação. As diretrizes de tratamento da malária no Reino Unido, de 2016, declaram que, após o tratamento inicial para a infecção, as mulheres que amamentam devem tomar a profilaxia de cloroquina semanal (500 mg) até o desmamar de seus filhos.

Um grupo relatou que células lactíferas podem acumular cloroquina e a droga pode desempenhar um papel na redução dos níveis de HIV no leite. Não está claro a partir dos dados disponíveis, se as alterações na carga viral de leite estão relacionadas com a droga em si ou os seus efeitos antipiréticos. Porque a quantidade de cloroquina no leite humano é baixa, aos lactentes deve ser administrada diretamente a dose recomendada de cloroquina se a profilaxia da malária estiver indicada.

Reprodução:
A cloroquina não interferiu com a produção de testosterona pelas células de Leydig de ratos em cultura. Investigadores relataram a redução das concentrações de testosterona em ratos expostos a níveis de dose de cloroquina comparáveis ​​às doses humanas utilizados no tratamento da doença reumática. Com base nesta constatação, eles sugeriram que suplementos de testosterona podem ser dados a pacientes do sexo masculino que utilizam cloroquina cronicamente.

Impressão:
A cloroquina foi associada a alterações embrionárias e fetais em estudos com animais, mas as doses utilizadas nos estudos foram significativamente maiores que as doses utilizadas para a profilaxia da malária. A profilaxia efetiva da malária é importante na gravidez e a cloroquina é recomendada nas áreas endêmicas em que a malária é sensível à cloroquina. As doses antirreumáticas da cloroquina são maiores do que as usadas para prevenção de malária. Relatos de casos mostraram desenvolvimento fetal normal após uso de cloroquina na gravidez em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). O tratamento inadequado do LES e de outras doenças reumatológicas na gravidez pode causar efeitos adversos maiores do que os potenciais efeitos causados pelos medicamentos antirreumáticos.

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