Outras recomendações podem ser encontradas no Protocolo de Manejo Clínico de Gestantes com Suspeita ou Confirmação de Covid-19, disponível em https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/protocolo-de-manejo-clinico-de-gestantes-com-suspeita-ou-confirmacao-de-covid-19/.

Efeitos maternos e fetais:

Os estudos disponíveis até o momento indicam que as mulheres grávidas não parecem ser mais suscetíveis às consequências da infecção pelo SARS-CoV-2 do que a população em geral. Contudo, mulheres grávidas apresentam maior susceptibilidade à patógenos respiratórios, especialmente se possuírem doenças crônicas ou outras complicações maternas. Portanto, apesar destes dados, os quais são limitados, deve ser dada uma consideração especial para gestantes, principalmente para as que apresentam alguma condição médica concomitante à infecção pelo SARS-CoV-2, pelo menos até que novas evidências providenciem informações mais claras. Não foram relatadas mortes de mulheres grávidas infectadas até o momento.

A grande maioria das mulheres experimentará apenas sintomas leves ou moderados do tipo resfriado/gripe. Tosse, febre e falta de ar são outros sintomas relevantes. Sintomas mais graves, como pneumonia e hipóxia acentuada, são amplamente descritos em pessoas idosas, imunossuprimidas e naquelas com condições de longo prazo, como diabetes, câncer e doenças pulmonares crônicas, que apresentam COVID-19. Esses sintomas podem ocorrer em mulheres grávidas.

Um estudo prospectivo de coorte analisou 42 gestações com diagnóstico laboratorial confirmado de COVID-19 (MENDOZA et al., 2020). Em 62,5% dos casos que apresentaram pneumonia severa, foram encontrados sinais e sintomas de pré-eclâmpsia/síndrome HELLP, sendo 11,9% do total de casos. Apenas um dos casos com sintomas de pré-eclâmpsia/síndrome HELLP não foi submetido a um parto prematuro por cesárea, nele os sintomas se resolveram espontaneamente após a melhora da pneumonia severa.

Uma série de casos publicados testaram o líquido amniótico, sangue do cordão umbilical e amostras de leite materno de mães infectadas com SARS-CoV-2 e todas as amostras apresentaram resultado negativo para o vírus. Além disso, foram testadas placentas de mães infectadas, as quais apresentaram resultado negativo para o vírus. A transmissão, desta forma, é mais provável que ocorra enquanto recém-nascido. Não há evidências sobre a transmissão através de fluidos genitais.

Um estudo avaliou as características clínicas de COVID-19 na gestação e seu potencial de transmissão vertical (CHEN, H. et al., 2020). As gestantes infectadas apresentaram sintomas como febre (7/9), tosse (4/9), mialgia (3/9), dor de garganta (2/9) e mal-estar (2/9). Cinco gestantes apresentaram linfopenia (<1×10⁹ células por L). Três gestantes apresentaram aumento na concentração de aminotransferase. Nenhuma das pacientes desenvolveu pneumonia severa devido a COVID-19. Todos os bebês nasceram vivos e apresentaram escore Apgar de 1 min de 8-9 e escore de Apgar de 5 min de 9-10. Não foi observado nenhum caso de asfixia neonatal. O líquido amniótico, sangue de cordão umbilical, swab de garganta do neonato e amostra de leite materno foram testadas para SARS-CoV-2 e todas as amostras apresentaram resultado negativo para o vírus. O artigo conclui que as características clínicas de COVID-19 em gestantes são similares às reportadas em pacientes adultos não-gestantes (CHEN et al., 2020). Além disso, não há evidências que sugiram a transmissão vertical de COVID-19.

Um artigo descreveu o caso de um neonato de 15 dias de idade positivo para SARS-CoV-2 (AGHDAM et al., 2020). Ele apresentou febre, letargia, dificuldade respiratória sem tosse e manchas cutâneas. Nasceu por cesariana e os dois pais apresentavam histórico de febre e tosse. O neonato apresentou melhora do quadro e teve alta após 6 dias de internação. Um estudo avaliou 16 gestantes positivas para SARS-CoV-2 e 18 casos suspeitos (LI et al., 2020). Observaram mais complicações maternas em gestantes positivas ou com suspeita de COVID-19 do que no grupo controle. Contudo, não foram observadas complicações graves maternas ou neonatais. Além disso, nenhum neonato testou positivo para SARS-CoV-2. Ainda sobre o risco de transmissão materno-fetal, um estudo apresentou dois casos de gestantes positivas para COVID-19, eles não detectaram SARS-CoV-2 em nenhum dos neonatos (FAN et al., 2020). Duas revisões de casos de artigos com dados oficiais publicados, observaram que, dentre as gestantes infectadas por SARS-CoV-2 avaliadas, nenhum neonato ou placenta testou positiva para COVID-19 (KARIMI-ZARCHI  2020; PANAHI et al., 2020).

Um estudo realizado na província de Hubei, na China, avaliou 17 gestantes positivas para COVID-19, com período gestacional variando de 35 a 41 semanas durante o acompanhamento a partir do momento que apresentaram positividade para COVID-19 (KHAN et al., 2020). Cinco gestantes apresentaram complicações e todos os partos foram realizados por cesárea, sendo três nascimentos prematuros. As amostras de sangue do cordão umbilical e de swab de garganta do neonato foram coletadas logo após o nascimento (até 24h). Não foi registrada morte fetal ou neonatal. Dentre os 17 neonatos avaliados, apenas dois tiveram suspeita de COVID-19, devido a teste positivo em amostra de swab de garganta, enquanto cinco apresentaram pneumonia neonatal. Destes com pneumonia neonatal, três eram prematuros e um suspeito para COVID-19. Os autores sugerem que a infecção por COVID-19 em gestantes pode levar ao parto prematuro e a pneumonia neonatal (KHAN. et al., 2020). Apesar de dois neonatos terem suspeita de COVID-19, o que indicaria evidência para transmissão vertical, os autores não encontraram evidências convincentes para confirmar o potencial de transmissão vertical do coronavírus. Além disso, embora o teste em amostra de swab de garganta ter sido positivo em dois neonatos, os autores trazem que não foi possível confirmar a infecção por não ter resultados de teste em amostra de cordão umbilical, apesar das amostras terem sido coletadas (KHAN. et al., 2020).

Há o relato de transmissão transplacentária de SARS-CoV-2 em uma mulher infectada durante as semanas finais da gestação (VIVANTI et al., 2020). O critério tomado como prova da transmissão transplacentária foi a detecção do vírus em fluido amniótico coletado antes da ruptura das membranas e em sangue coletado no início da vida, com a presença dos genes “E” e “S” do SARS-CoV-2 em todas as amostras. Foram encontrados sinais de inflamação no tecido placentário, além de maior carga viral do que no fluido amniótico e no sangue materno. O neonato não apresentou pneumonia nem sintomas específicos, mas apresentou sintomas neurológicos. O neonato não recebeu tratamento específico nem antivirais e apresentou melhora gradual, com alta hospitalar no 18 dia de vida. Com quase 2 meses de idade apresentou melhora dos sintomas neurológicos, além de exame clínico normal (VIVANTI et al, 2020).

Atualmente, não existem dados sugerindo um risco maior de abortamento espontâneo ou perda precoce da gravidez em relação ao COVID-19. Relatos de casos com gravidez precoce com SARS e MERS não demonstram relação convincente entre infecção e aumento do risco de abortamento espontâneo ou perda no segundo trimestre. Como não há evidência de infecção fetal intrauterina com COVID-19, é atualmente considerado improvável que haja efeitos congênitos.

Em outras nove gestações de mulheres que tiveram a ocorrência da infecção por SARS-CoV-2 entre 29 e 36 semanas, nenhum dos lactentes necessitou de cuidados médicos e coronavírus não foi detectado em cultura de líquido amniótico ou amostras de leite de seis das gestações. Havia três bebês que pesavam menos de 2500g, atribuíveis à prematuridade ou à pré-eclâmpsia. Todas as mulheres foram submetidas a cesariana, mas nenhuma evidência foi apresentada indicando que a cesariana é necessária devido a infecção por coronavírus

Entre 10 recém-nascidos de 9 mulheres com pneumonia por COVID-19, 6 nasceram prematuros, incluindo uma gestação gemelar. Os sintomas respiratórios ocorreram em 6 crianças, incluindo um bebê a termo. Outra criança nascida com quase 35 semanas morreu com falência de múltiplos órgãos. O teste para coronavírus foi negativo em 9 bebês que foram testados (CHEN et al,2020)

Há relatos de casos de recém-nascidos saudáveis com testes negativos para PCR COVID-19 de amostras nasofaríngeas que apresentaram IgM específica para vírus no soro. Outro relatório identificou 3 bebês COVID-19 positivos com doença respiratória sintomática em um grupo de nascidos de 33 mulheres com pneumonia por COVID-19. Em um bebê, asfixia e sepse perinatais podem ter contribuído para os sintomas. Todos os bebês se recuperaram. Esses relatos sugeriram, mas não comprovaram, a transmissão vertical no útero. Uma mulher com doença respiratória sintomática por COVID-19 e febre apresentou um aborto com 19 semanas de gestação. A PCR de amostra materna vaginal e sanguínea e amostras de líquido amniótico, superfícies fetais e timo fetal, pulmão e fígado foram negativas para SARS-CoV-2, mas o tecido profundamente incisado da placenta foi positivo após a desinfecção da superfície. Um relato de 43 pacientes obstétricas positivos para COVID-19 por PCR indicou que a maioria delas era sintomática ou se tornou sintomática, mas que a doença era leve em 86%. Entre os 18 bebês nascidos dessas mulheres, nenhum parecia ter doença respiratória associada ao COVID-19 e todos foram negativos para o vírus. Uma revisão de março de 2020 apresentou 55 casos publicados anteriormente de COVID-19 em gestantes, indicando 43% de prevalência de nascimentos prematuros e 2% de óbito neonatal. A doença materna não parecia pior do que na população não gestante e a transmissão vertical não havia sido claramente demonstrada.

Lactação:

Em seis casos chineses, o leite materno testado para o coronavírus apresentou resultado negativo para a COVID-19. No entanto, dado o pequeno número de casos, essa evidência deve ser interpretada com cautela. O SARS-CoV-2 não foi detectado no leite humano em três relatórios (LACKEY, K.A et al., 2020; YANG, N. et al., 2020; CHEN, L. et al., 2020). Outro artigo relatou vírus no leite e no lactente de uma mulher com sintomas de COVID-19 nos dias 10 a 14 de lactação (GROSS et al, 2020).

O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA e o Royal College de Obstetras e Ginecologistas (RCOG) do Reino Unido levando em consideração as evidências atuais aconselha que os benefícios da amamentação superam quaisquer riscos potenciais de transmissão do vírus através do leite materno. Sugerem que os riscos e benefícios do aleitamento, incluindo o risco de segurar o bebê perto da mãe, devem ser discutidos com a mãe. Além disso, recomendam algumas precauções a serem tomadas durante o aleitamento (RCOG, 2020; FEBRASGO, 2020):

• Lavar as mãos antes de tocar o bebê, mamadeira ou bomba de leite;
• Utilizar máscara facial durante o aleitamento;
• Seguir as recomendações de limpeza da bomba de leite após cada uso;
• Considerar pedir para alguém não afetado que alimente o bebê com o leite materno.

Além disso, de acordo com as recomendações da Sociedade Italiana de Neonatologia (SIN), endossadas pela Sociedade Neonatal & Perinatal da União Europeia (UENPS), a amamentação deve ser recomendada em casos de mães, assintomáticas ou com poucos sintomas, positivas para COVID-19 ou mães, com poucos sintomas, em investigação para infecção por SARS-CoV-2 (DAVANZO et al., 2020). Juntamente com a amamentação devem ser tomadas medidas preventivas à transmissão de SARS-CoV-2 ao neonato. Em casos de mães, com sintomas de infecção respiratória (febre, tosse e secreções) e consideradas muito doentes, positivas para COVID-19 ou sob investigação não é recomendado o aleitamento e devem ser tomadas medidas preventivas à transmissão de SARS-CoV-2 ao neonato. Outras instituições como UNICEF e OMS também recomendam o aleitamento em casos de mães assintomáticas ou com poucos sintomas se tomadas as medidas preventivas de transmissão, como a higienização das mãos, bancadas e uso de máscaras (UNICEF, 2020).